افزایش قیمت دارو نباید پرداخت از جیب مردم را بالا ببرد | کاهش ۳۰ هزار میلیارد تومانی پرداخت از جیب بیماران خاص

به گزارش صفحه ایران به نقل از همشهری آنلاین؛، محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در نشست خبری به مناسبت هفته دولت درباره پوشش بیمه‌ای افراد فاقد بیمه اظهار کرد: سازوکاری فراهم کرده‌ایم تا افرادی که بیمه ندارند، به‌ویژه در زمان نیاز به خدمات پرهزینه، بتوانند به پوشش بیمه‌ای دسترسی داشته باشند.

به گفته این مسئول پوشش بیمه‌ای دهک‌های یک تا پنج رایگان است و جمعیت قابل توجهی از روستاییان نیز مشمول پوشش رایگان هستند. وزارت رفاه اطلاعات دهک‌های درآمدی را در اختیار سازمان قرار می‌دهد و بر اساس این اطلاعات، نسبت به پوشش بیمه‌ای افراد اقدام می‌کنیم.

ناصحی با اشاره به تغییر الگوی پوشش بیمه‌ای روستاییان بیان کرد: پوشش بیمه‌ای روستاییان در گذشته رایگان بود، اما شرایط کنونی به نحوی است که دهک‌های یک تا پنج به صورت رایگان تحت پوشش قرار می‌گیرند. البته فقط به افزایش تعداد بیمه‌شدگان نمی‌اندیشیم، بلکه به این موضوع فکر می‌کنیم که افراد به دلیل ابتلا به یک بیماری صعب‌العلاج دچار چالش نشوند و بیماری نیز سبب فقیر شدن خانواده‌ها نشود.

بدهی ۹۰ همتی به مراکز طرف‌ قرارداد

او با اشاره به مشکلات مالی سازمان بیمه سلامت گفت: حدود ۹۰ هزار میلیارد تومان بدهی حسابرسی‌شده داریم. منابعی که برای سازمان در نظر گرفته می‌شود، معمولاً به طور کامل در اختیار سازمان قرار نمی‌گیرد و نصف منابع در نظر گرفته شده را دریافت می‌کنیم افزایش هزینه‌های درمان در سال‌های گذشته هم در شرایطی رخ داده که منابع اختصاص‌یافته به بیمه سلامت کمتر از میزان مورد نیاز بوده و بخشی از منابع مصوب نیز به طور کامل به سازمان نرسیده است.

ناصحی با انتقاد از روند تأمین منابع این سازمان ادامه داد: پنج ماه از سال را پشت سر گذاشته‌ایم و بودجه‌ای دریافت نکرده‌ایم. اگرچه مجلس برای بیمه سلامت منابعی را در نظر گرفته و رئیس‌جمهور نیز بر تأمین منابع تأکید دارد، اما یک ریال از این منابع را دریافت نکرده‌ایم.

او تاکید کرد: کمتر از ۸ هزار میلیارد تومان منابع در اختیار داریم و همین منابع باید در اختیار طرف‌های قرارداد قرار گیرد. این مبلغ نصف مبلغی است که در قانون تعیین شده و می‌تواند مشکلات فراوانی ایجاد کند. امیدواریم حدود ۴۲ هزار میلیارد تومان هم منابع باقی‌مانده هرچه سریع‌تر نهایی و ابلاغ شود تا بخشی از مطالبات مراکز طرف قرارداد پرداخت شود.

مدیرعامل بیمه سلامت همچنین از پیش‌بینی حدود ۸۵ هزار میلیارد تومان منابع در جدول ۲۴ خبر داد و گفت: در حال پیگیری این منابع نیز هستیم.

ناصحی درباره پرداخت مطالبات مراکز طرف قرارداد عنوان کرد: حدود چهار سال و نیم توانستیم پرداختی‌ها را در زمان مقرر انجام دهیم، اما افزایش شدید تورم و رشد تعرفه‌های خدمات درمانی سبب شد تعهدات مالی سازمان به مؤسسات افزایش یابد و امکان تداوم پرداخت به‌موقع با دشواری مواجه شود. اکنون مطالبات طرف‌های قرارداد را با تأخیر پرداخت می‌کنیم که سازمان بیمه سلامت به دلیل تأخیر در پرداختی به طرف‌های قرارداد عذرخواه است و امیدوارم با سازوکاری مناسب بتوانیم پرداختی‌ها را در زمان مناسب انجام دهیم.

ناصحی درباره مطالبات مراکز ترک اعتیاد هم گفت: فاصله پرداخت به حداقل ۶ ماه رسیده اما تلاش کرده‌ایم منابع جدیدی را که دریافت می‌کنیم، از ابتدای فروردین میان مطالبات همان دوره توزیع کنیم. حدود ۵۰ تا ۶۰ درصد منابع جدید برای پرداخت مطالبات جاری اختصاص داده شده است.

کاهش ۳۰ هزار میلیارد تومانی پرداخت از جیب بیماران

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره عملکرد صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج هم توضیح داد: بررسی‌ها نشان می‌دهد با ایجاد این صندوق توانسته‌ایم پرداخت از جیب بیماران را از سال ۱۴۰۰ تاکنون ۳۰ هزار میلیارد تومان کاهش دهیم.

به گفته این مسئول، بخش قابل توجهی از هزینه بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن مربوط به دارو است و میزان پوشش هزینه دارویی در برخی موارد به ۷۰ تا ۱۰۰ درصد می‌رسد. همچنین پوشش هزینه‌های بستری در بخش دولتی تا ۹۰ درصد انجام می‌شود.

ناصحی گفت: حدود ۱۵ هزار میلیارد تومان اعتبار برای سال جاری صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج در نظر گرفته شده و در حال حاضر یک میلیون و ۵۰۰ هزار بیمار تحت پوشش این صندوق قرار دارند. بیش از ۷۰ درصد منابع صندوق نیز به حمایت از بیماران اختصاص یافته است.

به گفته او، پیوندها در موارد تعیین‌شده به صورت صددرصدی تحت پوشش قرار می‌گیرند و بیماری‌های عصبی، قلبی، متابولیک و بسیاری از بیماری‌های پرهزینه که نیازمند جراحی‌های سنگین یا داروهای گران‌قیمت هستند نیز تحت پوشش بیمه پایه و صندوق قرار گرفته‌اند.

ناصحی ادامه داد: برخی داروهایی که بیماران در گذشته با هزینه‌های بسیار بالا تهیه می‌کردند، با اصلاح دستورالعمل‌ها و هدفمند کردن منابع، حمایت بیشتری دریافت می‌کنند و پوشش بیمه‌ای در مواردی به بیش از ۹۰ درصد هزینه دارو می‌رسد.

افزایش قیمت دارو نباید پرداخت از جیب مردم را بالا ببرد

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره افزایش قیمت داروها هم بیان کرد: بنابر دستور وزیر بهداشت، افزایش قیمت داروها منوط به پذیرش پوشش بیمه‌ای است. این موضوع از طریق سامانه مربوطه اجرایی خواهد شد تا سهم پرداختی از جیب مردم افزایش نیابد.

او درباره پوشش داروهای گران‌قیمت نیز گفت: سازمان بیمه سلامت تلاش کرده داروهایی که اثربخشی مناسب برای بیماران دارند، وارد فهرست موارد تحت پوشش کند؛ اما تداوم حمایت‌ها نیازمند تأمین منابع کافی است.

ناصحی درباره داروها و تجهیزات پزشکی نوین هم بیان کرد: اگرچه برای کاهش هزینه‌های مردم تلاش کرده‌ایم، اما نتوانسته‌ایم هزینه‌های ناشی از ورود داروهای جدید، تجهیزات پزشکی نوین و روش‌های درمانی جدید را به طور کامل پوشش دهیم. استفاده از برخی خدمات به صورت آزاد می‌تواند پرداخت از جیب مردم را افزایش دهد.

ناصحی درباره افزایش هزینه‌های درمان در بخش خصوصی هم توضیح داد: فرسودگی تجهیزات و برخی شرایط دیگر سبب شده دریافت خدمات به سمت بخش خصوصی منتقل شود؛ موضوعی که می‌تواند هزینه‌های نظام سلامت را به میزان قابل توجهی افزایش دهد. هزینه برخی خدمات بخش خصوصی حدود یک‌ونیم برابر بخش دولتی است. تلاش کرده‌ایم با دانشگاه‌های علوم پزشکی و مراکز بیمارستانی قرارداد مستقیم منعقد کنیم تا بیمار مجبور به پرداخت هزینه از جیب خود نباشد.

مدیرعامل بیمه سلامت تأکید کرد: سازمان بیمه سلامت نمی‌خواهد فقط پرداخت‌کننده هزینه‌ها باشد، بلکه باید به سمت خرید راهبردی خدمات و اصلاح نظام پرداخت حرکت کند. یکی از رویکردهای مورد توجه، نظام پرداخت مبتنی بر پرداخت جمعی است که در بسیاری از کشورها اجرا می‌شود و می‌تواند به مدیریت بهتر هزینه‌ها کمک کند.

مدیرعامل بیمه سلامت درباره افزایش تعرفه‌های پزشکی هم بیان کرد: افزایش تعرفه‌های پزشکی یک‌بار در هر سال اتفاق می‌افتد و برای حمایت از پزشکان و ارائه‌دهندگان خدمات ضروری است. همچنین باید مراقب باشیم که افزایش تعرفه‌ها به افزایش پرداخت از جیب مردم منجر نشود.

او درباره نقش خیرین در حمایت از بیماران هم عنوان کرد: ممکن است برخی خانواده‌ها به تنهایی نتوانند از پس هزینه‌های سنگین درمان برآیند. حضور خیرین در کنار دولت می‌تواند کمک مؤثری به این بیماران باشد. کمک‌های خیرین باید در چارچوبی شفاف ارائه شود و گزارش‌های مربوط به آن نیز ارائه خواهد شد.

بیمه‌ها اختیار کافی برای مدیریت هزینه‌ها ندارند

ناصحی درباره چالش مدیریت هزینه‌های نظام سلامت گفت: بخش عمده مدیریت هزینه باید در مجموعه‌های فعال حوزه سلامت انجام شود، اما سازمان بیمه سلامت اختیارات و سازوکارهای قانونی کافی برای مداخله مؤثر در بسیاری از تصمیمات هزینه‌زا را ندارد.

او ادامه داد: سایر مجموعه‌ها در برخی موارد نسبت به تدوین و ابلاغ راهنماها و دستورالعمل‌ها اقدام می‌کنند و بیمه موظف به اجراست، اما اختیار کافی برای تعیین میزان هزینه و مدیریت منابع ندارد. این موضوع باید اصلاح شود؛ چرا که کسی که مسئول خرید خدمات است، باید در تعیین تکالیف و نحوه هزینه‌کرد نیز نقش داشته باشد.

نسخه الکترونیک، اقدام مهم نظام سلامت

این مسئول نسخه الکترونیک را یکی از اقدامات مهم نظام سلامت دانست و گفت: نسخه الکترونیک اکنون به بلوغ رسیده و باید با تکمیل پرونده الکترونیک سلامت و ایجاد مسیرهای کاملاً الکترونیک در خدمات سرپایی و بستری، از اطلاعات موجود برای مدیریت بهتر منابع استفاده کنیم. اکنون در هر استان مشخص کرده‌ایم کدام دارو بیشترین مصرف را دارد و در کدام بخش رشد هزینه‌ها غیرمنطقی است. بر همین اساس، جدولی برای استان‌ها تهیه و ابلاغ شده و با هر استان توافقنامه‌ای منعقد کرده‌ایم تا الگوی مصرف دارو با شرایط و شاخص‌های همان استان تطبیق داده شود.

او ادامه داد: دانشگاه‌های علوم پزشکی، مراکز خصوصی و سازمان نظام پزشکی نیز در این برنامه همکاری دارند و تکالیف مشخصی برای آنها تعیین شده است. امیدواریم استان‌ها هر سه ماه گزارش عملکرد خود را ارائه کنند تا بتوانیم در یک بازه زمانی مشخص، برخی هزینه‌های غیرضروری را کاهش دهیم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به استفاده از ظرفیت سامانه‌های الکترونیک برای کنترل و مدیریت هزینه‌های درمان گفت: حتی فاصله زمانی میان تجویز نسخه تا پیچیده‌شدن آن در داروخانه قابل محاسبه است و با استفاده از داده‌های سامانه، الگوهای غیرمتعارف تجویز و مصرف در نقاط مختلف کشور شناسایی می‌شود.

او افزود: اگر پزشکی در یک استان میزان غیرمتعارفی از یک دارو را تجویز کند، این موضوع در سامانه قابل شناسایی است و می‌توان مشخص کرد کدام استان یا مرکز بیشترین هزینه را ایجاد کرده است. همچنین میزان مراجعات به مراکز درمانی، تعداد جراحی‌ها و هزینه‌های ایجادشده در هر مرکز بررسی می‌شود و در صورت وجود تفاوت معنادار، علت آن مورد بررسی قرار می‌گیرد.

ناصحی با بیان اینکه این اطلاعات در اختیار دانشگاه‌های علوم پزشکی و مجموعه‌های مرتبط نیز قرار می‌گیرد، گفت: مسیر شناسایی و اصلاح الگوهای غیرمتعارف، یک مسیر تخصصی و دوطرفه است و تلاش می‌کنیم با همکاری پزشکان و مراکز درمانی، مواردی را که ناشی از اشتباه یا انتخاب مسیر نامناسب است اصلاح کنیم.

این مسئول از تدوین پیشنهادهایی برای هوشمندسازی بیشتر فرآیند تجویز خبر داد و گفت: پیشنهاد کرده‌ایم در سامانه، بیماری‌های زمینه‌ای فرد نیز لحاظ شود تا پزشک هنگام تجویز خدمات و دارو، اطلاعات دقیق‌تری از وضعیت بیمار داشته باشد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران تأکید کرد: این اقدامات با هدف محدود کردن پزشکان یا کاهش خدمات مورد نیاز بیماران انجام نمی‌شود، بلکه هدف اصلی، شناسایی موارد غیرضروری، جلوگیری از مداخلات غیرمنطقی و مدیریت منابع محدود نظام سلامت است تا منابع به سمت بیمارانی هدایت شود که واقعاً به خدمات درمانی نیاز دارند.

ناصحی با اشاره به ضرورت اصلاح سازوکار مدیریت هزینه‌ها، گفت: بخش عمده مدیریت هزینه باید در خود مجموعه‌های فعال در حوزه سلامت انجام شود، اما سازمان بیمه سلامت در حال حاضر اختیارات و سازوکارهای قانونی کافی برای مداخله مؤثر در بسیاری از تصمیمات هزینه‌زا را ندارد. در برخی موارد، مجموعه‌های دیگر راهنماها و دستورالعمل‌ها را تدوین و ابلاغ می‌کنند و بیمه موظف به اجرای آنهاست، اما اختیار کافی برای تعیین میزان هزینه و مدیریت منابع در اختیار بیمه قرار ندارد. کسی که مسئول خرید خدمات است، باید در تعیین تکالیف و نحوه هزینه‌کرد نیز نقش داشته باشد.

ضرورت تجمیع منابع سلامت

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره پراکندگی منابع حوزه سلامت هم گفت: پراکندگی منابع حوزه سلامت در بخش‌های مختلف را تجربه می‌کنیم، در حالی که قانون بر تجمیع منابع تأکید دارد. تجمیع منابع به صورت کامل محقق نشده است. اگر منابع در یک مسیر متمرکز و هدفمند قرار گیرد و اطلاعات مربوط به هزینه‌کرد و عملکرد مؤسسات نیز به صورت منسجم در دسترس باشد، اثربخشی حمایت‌ها افزایش خواهد یافت. سازمان بیمه سلامت باید در این زمینه پیشقدم شود و پیشنهاد تجمیع منابع را مطرح کند؛ چرا که با توجه به محدودیت منابع، تجمیع و هدفمند کردن آنها به نفع کشور و بیماران است.

ناصحی تأکید کرد: برخی کشورها در مسیر تقویت بیمه‌ها، تجمیع منابع و خرید راهبردی خدمات حرکت کرده‌اند و نتایج این رویکرد نشان می‌دهد که این شرایط می‌تواند نتایج بسیار بهتری در نظام سلامت ایجاد کند. هرچه بیمه‌ها قدرتمندتر و پوشش‌ها کامل‌تر شود، امکان مدیریت بهتر منابع و حمایت مؤثرتر از بیماران نیز فراهم می‌شود.

او درباره پوشش بیمه‌ای ایرانیان هم عنوان کرد: بر اساس قانون، هر ایرانی باید از بیمه پایه سلامت برخوردار باشد و سازمان بیمه سلامت موظف است برای تحقق این هدف اقدام کند. برخی افراد به دلیل اینکه برای پوشش بیمه‌ای مراجعه نمی‌کنند، همچنان فاقد پوشش فعال هستند. بنابراین ضرورت دارد سازوکارهایی برای پوشش این افراد طراحی کنیم.

ناصحی همچنین درباره خدمات ناباروری، توانبخشی و خدمات روانشناسی گفت: سازمان بیمه سلامت تلاش می‌کند در این زمینه‌ها گام‌های مؤثری بردارد تا خانواده‌ها در مواجهه با چنین شرایطی از حمایت بیمه‌ای برخوردار باشند. حمایت بیمه‌ای در این زمینه‌ها هنوز کامل نشده و تکمیل آن به منابع نیاز دارد.

او درباره خدمات دندانپزشکی نیز اظهار کرد: در زمینه ارائه خدمات دندانپزشکی دچار ضعف هستیم و پیشنهادهای لازم را مطرح کرده‌ایم. اگرچه موافقت دستگاه‌های مختلف را برای ارائه خدمات دندانپزشکی به دست آورده‌ایم، اما اولویت سازمان در شرایط فعلی تأمین منابع و حفظ پوشش بیمه‌ای فعلی است.

منابع بیمه باید به‌موقع تامین شود

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با تأکید بر ضرورت تأمین به‌موقع منابع گفت: با توجه به اینکه توانسته‌ایم چنین ساختار بیمه‌ای در کشور ایجاد کنیم، باید منابع لازم را به موقع در اختیار سازمان‌های بیمه‌گر قرار دهیم.

او افزود: یک مسئول بیمه نباید بخش قابل توجهی از وقت خود را صرف پیگیری سهام، اوراق و منابعی کند که قرار است برای پرداخت بدهی مؤسسات تبدیل به نقدینگی شود. این موضوع به کار فنی بیمه آسیب می‌زند و بیمه‌ها و وزارت بهداشت باید فرصت بیشتری برای پیگیری مسائل اصلی و تخصصی حوزه سلامت داشته باشند.

ناصحی درباره واگذاری سهام برای پرداخت بدهی‌های بیمه سلامت نیز گفت: مکاتبات گسترده‌ای با سازمان خصوصی‌سازی، وزارت اقتصاد و دارایی و سازمان برنامه و بودجه داشته‌ایم. گاهی سهامی به یک سازمان معرفی می‌شود که قابلیت فروش ندارد یا ارزش آن برای پرداخت بدهی‌های جاری مناسب نیست.

او تأکید کرد: منابعی که قرار است برای پرداخت بدهی بیمه سلامت اختصاص یابد، باید قابلیت نقدشوندگی داشته باشد تا بتوانیم بدهی‌های سازمان را پرداخت کنیم.